2023.08.01
病院や診療所で使われる医療機器は数十万ものアイテム数が存在し、いわゆる専門の流通業者が、日々医療機関にお届けしています。モノを届けることはもちろん、場合によっては手術室に入り、医療従事者の方々に、医療機器の使い方などについて情報提供したり、便益労務を提供したりする“立会い”という役割も果たしています。医療機関内に、自社が保有する医療材料の在庫を置く“預託在庫”という商慣行もあり、保管製品の使用期限などもチェックするなど、医療に不可欠な役割を果たしています。
流通業者による立会いや預託在庫の管理といった仕事に対し、対価が支払われず、無償サービスとして提供している実態も少なからず存在するようです。こうした不適切な事例は、取引を確保したい医療機器流通業者が持ちかけることもあれば、診療報酬の上がらない医療機関が経営のため、流通業者との取引解消を匂わせて、実質的に強要するケースもあると言われており、双方に起因している問題とされます。
●機器流通業界が自主的に着手 取引当事者が遵守すべきガイドライン
こうした状況を改善するため、医療機器流通業者の業界団体は、医療機器流通の取引で、当事者同士が遵守すべき事項を、自主的なガイドラインとして策定する動きをみせています。厚生労働省も業界団体と密に連絡を取っている模様で、業界の動きを全面的にバックアップする意向を示しています。
こうした取り組み事態は大変素晴らしいことなのですが、何故無償サービスといった、優越的地位の乱用とも誤解されかねない状況が長年続き、所管官庁たる厚生労働省が、音頭を取ってその是正を図ってこなかったのか、疑問に感じます。
●医薬品流通の改善に前向きな厚労省 不適切事例には診療報酬で規制も
医療機器と同じく、医療機関で使用される医療用医薬品の流通は、前近代的だとされ、厚生労働省は昭和58年に、「流通近代化協議会」を立ち上げて検討に着手。現在も名前を変えながら、医療用医薬品の流通の特殊性や、適切とは言い難い特殊な取引慣行の是正に向けて、検討を重ねております。
医薬品の流通改善懇談会での議論の結果、公的保険制度下で、不適切な取引慣行とされた、数多くの医薬品をまとめて、一山いくらで販売する、いわゆる“総価山買い”などを問題視し、是正につなげていきました。
また、医療機関への販売価格が決まらないまま、製品納入を続ける“未妥結仮納入”と呼ばれる慣行に至っては、
６か月を超えて価格が決まっていないケースに対し、医療機関の入院基本料を減らす、いわゆる“未妥結減算”という制度（点数）まで設けられているのです。冒頭で、医療機器流通業界が自主的に策定していると触れたガイドラインも、医療用医薬品については厚労省が主導して策定済みです。
●開店休業の医療機器版の流通改善懇談会 前回開催は約７年前
医療機器の流通でも、医療用医薬品と同じく、未妥結仮納入は存在するようですし、冒頭に触れた、立会い、預託在庫など、医療用医薬品には見られない商慣行も存在しています。実は厚労省は、医療機器版の流通改善懇談会で休業状態になっています。
ちなみに、医療用医薬品の流通改善懇談会は、衣替えをした2004年以降、計34回開催、直近では今年６月に議論しているのですが、医療機器版の流通改善懇談会は、2008年に発足以来、わずか計８回の開催、前回の開催に至っては約７年前といった状況です。
医療機器版の流通改善懇談会の設立趣旨をみると、手術への立会い、在庫管理委託（預託在庫）が、海外と国内の製品価格の価格差の要因になっているとの問題意識が、公正取引委員会から指摘されたことを受けたことがきっかけとなっているようです。
そして診療報酬や医療材料制度などを審議する中医協も、そうした独特な取引慣行や、海外製品が国内で現地よりも高い価格で販売される、内外価格差問題を問題視したことも踏まえ、「公的医療保険制度の下での不適切な取引慣行の是正等について検討する」と宣言しています。
●公の場での定期的な審議会開催を考えるべき
「懇談会を開催しなくても、（行政と業界などが連携して）不適切な流通が是正され、正常化していればよい」という見方もあるかもしれません。医療機器流通について、一般聴衆に公開されている審議会といってよいのが、先の中医協になるわけですが、医療機器流通の特殊性や問題点が共有されずに、いつも議論がかみ合わないまま終了するケースが後を絶ちません。
業界による説明が拙いのか、適正化しても、医療保険財源への貢献が少ないため、そもそも関係者の関心が薄いためなのか、医療機器流通について、ステークホルダーの理解が深まっているとは言い難い状況にあります。
わたしは、公的保険制度下ではありながらも、医療機関と流通業者という民間同士が取引していることに対し、行政が過度に介入することに、違和感を覚えることもあるのですが、ここ10～15年の行政のスタンスは、医薬品流通には過度に干渉し、医療機器流通は放置しているように映ります。医療機器流通に問題がないのであればそれもよいと思うのですが、課題が山積している状況を踏まえると、公平性の観点からも、医療機器流通の改善に向けた議論が、行政の審議会として定期的に開催されてしかるべきだと考えます。
【MEジャーナル 半田 良太】
