2025.09.01
為替が円安基調で推移し、原材料価格や人件費高騰といったインフレの影響が、特定保険医療材料の取引にも及んでいます。特材では、償還価格が、医療機関の購入価格を下回る、いわゆる「逆ザヤ問題」への注目度が増しています。来年6月に実施される診療報酬改定に向け、8月から議論が本格化していきますが、どのように着地するのか―。経営がひっ迫している医療機関は、固唾をのんで、議論の推移を見守っているのではないでしょうか。
●24年度改定 不採算製品の価格引き上げは前回の4倍超
逆ザヤ問題は、コロナ禍で顕在化し、年を経るごとに深刻度が増しています。2024年度診療報酬改定でも対応が協議され、償還価格が十分でないため、供給に支障をきたす特材について、償還価格を引き上げる「不採算品再算定」の制度を使いやすく改変しました。
その結果、企業側が不採算品再算定の適用を求め、79の機能区分（同じ機能を果たすとみなした製品群をグルーピングし、同一の保険償還価格をつける）で価格の引き上げを申し出たところ34区分で引き上げが認められました。2022年度で価格引き上げが認められたのはわずか8区分だったことから、4倍以上に拡大されました。
●逆ザヤ問題は特材だけでない 「技術料の加算対象の医療材料」も
しかし、それでめでたしめでたしとはなりませんでした。今年に入ってからも、購入側である病院団体からは、「逆ザヤ」解消を求める声が相次いでいます。ひとつ例をあげると、15の団体からなる日本病院団体協議会が7月
16日、厚生労働相に対して提出した「2026年度診療報酬改定に係る要望書」で、「特材の価格については、昨今の急激な物価高により、定期的な見直しでは追い付いていない現状がある」と言及しました。加えて、特定の診療行為に使用されて『無菌調剤処理』加算や『自動縫合器』加算及び『自動吻合器』加算などとして評価される材料の中には、長期間評価の見直しが行われないまま放置されているものも存在すると指摘しました。特材のように個別製品に保険償還価格がついていない医療材料も、“実質的に逆ザヤが生じている”との見解を示しました。
●手術用の糸なども価格高騰
医療材料はアイテム数が多く、特材として保険償還価格が設定されるものは限定されます。上記に示した、がんなどの特定の手術で用いる「自動縫合器」「自動吻合器」は、当該手術料に対する加算として点数化された形で評価されています。つまり更なる値上げとなれば、既存の加算点数では賄いきれず、実質的に逆ザヤが生じるというメカニズムとなります。このほか、手術料に包括されている、傷口を縫い合わせる縫合糸なども、昔から医療機関経営を圧迫しているとも言われています。技術革新の結果、抜糸不要の溶ける縫合糸なども登場しており、特材以外の医療材料でも、インフレ対応は待ったなしと言えそうです。
●医療保険財源厳しい中、逆ザヤ解消は進むのか
診療報酬改定を議論する中医協ではすでに、26年度改定に向けて、特材の保険償還価格見直しについての議論がスタートしています。現時点では、逆ザヤへの対策として、「不採算品再算定の対象拡充」のみが記載されているだけで、物足りなさは否めません。8月末にも、医療機器業界が、中医協に出席し、意見表明する予定です。逆ザヤ問題がどの程度発生しており、どのように解決すべきかという処方せんを、業界自らが提示してもらいたいものです。
ただ次期改定では、逆ザヤ解消以外にも、医療従事者の技術料の引き上げ、賃上げ、働き方改革への対応など、財源が必要となる見直し案件は目白押しです。少子高齢化の中で、医療保険財源は厳しさを増しているため、評価を引き上げる場合は、別に引き下げが求められることが常で、霞ヶ関界隈では、“財政中立”“メリハリをつけた改定”などと呼ばれます。そのため、簡単に逆ザヤ解消とはならないでしょうが、少しでも議論が良い方向に進むことを祈念しています。
【MEジャーナル 半田 良太】
